MENU

お申し込み

  • STEP1
    お客様お申し込みフォーム
  • STEP2
    お申し込み受付完了メール
  • STEP3
    労災保険手続き開始
  • STEP4
    労働保険番号最短即日発行
一人親方労災保険特別加入お申し込みフォーム

加入者情報

通常営業日ベースで24時間以内にお返事差し上げておりますが、業務の都合や時間帯によっては、お返事が遅れることもあります。
尚、直ぐに受付完了の自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力に誤りがある可能性がありますので、再度送信して頂くかお電話ください。

お名前必須
お名前(フリガナ)必須
会社名・屋号

会社名・屋号等ある場合はご記入ください。

会社名・屋号(フリガナ)
生年月日必須
性別必須
国籍必須

添付していただく「身分証明書」が異なりますのでご了承ください。

郵便番号必須

加入されるご本人様の現住所をご記入ください。

ご住所必須

番地、建物名、部屋番号等までご記入ください。

電話番号必須

FAX番号

携帯番号

メールアドレス必須

業種･作業情報

業種必須

主な職種をチェックしてください。

  • 土木工事
    建築工事
    大工工事
    左官工事
    屋根工事
    外壁工事
    防水工事
    塗装工事
    鍛冶工事
  • とび工事
    型枠コンクリート工事
    内装仕上工事
    建具工事
    ガラス工事
    板金工事
    鉄筋工事
    電気工事
    通信工事
  • 配管工事
    空調設備工事
    住宅設備工事
    機械器具設置工事
    造園工事
    レンガ･タイル･ブロック工事
    解体工事 現場管理
  1. その他の業種
特定業務との関係の有無必須
粉じん作業を行う業務に3年以上従事していました
振動工具使用の業務に1年以上従事していました
鉛業務に6ヶ月以上従事していました
有機溶剤業務に6ヶ月以上従事していました
特定業務に該当しません

上記の特定業務項目に該当する場合は、無料の健康診断を受診していただく必要があります。
尚、その場合は加入証明書の発行に1ヵ月ほどお時間をいただきます。

除染作業必須

業務に除染作業が含まれる方は「はい」、そうでない方は「いいえ」を選択してしてください。

労災保険条件

加入希望月必須

年度内計算のため、4月からのお見積りの場合は当月4月になりましたら計算が可能です。
3月中に4月加入ご希望の方については、恐れ入りますが当団体へ直接お電話くださいませ。

給付基礎日額 必須
団体申し込み必須

  1. 同時に申込まれる人数

  2. 所属団体名・取りつき士業等があれば、入力してください。

支払い方法必須
支払い手法必須
身分証明書の送付方法必須

免許証コピー（表・裏）または公的機関が発行した写真付き証明書をアップロードしてください。
アップロードできるファイルサイズは、5MBまでです。
スマートフォンからの直接カメラ撮影の場合は、設定でカメラの使用を許可する必要があります。

0円
ご要望・備考

加入にあたり注意事項

私は建設業法における工事を営む一人親方又は家族従事者であり、貴団体へ加入するにあたり、貴団体の諸規定を遵守し、労働安全衛生法・規則の関係規定も併せて遵守し、労災事故を回避するため安全衛生には十分に注意配慮することを誓約いたします。

下記の事項に関し、自己の責任において貴団体に迷惑をおかけしないことを誓約いたします。なお、違反があった場合は、貴団体の指示に従い一切の異議を申し立ていたしません。

  • 1．私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽申告が判明した場合、本契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、自己の責任といたします。
    • ①．本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。
    • ア　暴力団・暴力団員・暴力団関係企業
    • イ　反社会勢力及びそれらと同一視されうるもの
    • ウ　総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
    • エ　その他前各号に準ずる者
    • ②．自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
    • ア　暴力的な要求行為
    • イ　法的な責任を超えた不当な要求行為
    • ウ　契約に関し、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    • エ　風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴団体の信用を毀損し、又は貴団体の業務を妨害する行為
    • オ　その他前各号に準ずる行為
  • 2．貴団体の指定期日までに各種書類の提出・提示及び保険料等の納付を完了させることを誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴団体が一方的な退会処理をしても異議を申し出ません。
  • 3．建設業法における工事及び労災保険で定められた建設業以外の作業をしている状況にて負傷・疾病等被災しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。
  • 4．自己の重大な責により負傷等した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。
  • 5．労災特別加入前の特定業務従事歴は事実と相違ないこと、また、一定期間従事し、健康診断（無料）の必要がある場合は必ず指定医療機関にてすみやかに受診することを承諾いたします。
  • 6．休業補償給付（休業給付）は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾いたします。
  • 7．政府による保険給付の支給決定・不支給決定に関し貴団体へ損賠賠償請求等異議を申し出ないことを承諾いたします。
  • 8．その他、貴団体への申出・回答等に関し事実と相違ないことを誓約いたします。

お申し込みの受付メールが自動送信されますので、メール受信制限をご確認の上ご利用ください。
ドメインメール(office-ebina.com)から自動送信されます。

個人情報保護方針

メールアドレスの入力間違い
増えています！！